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Formulaire d'inscription à un stage Adultes
  1. ▶ Tous les champs indiqués d'un * doivent être complétés.
  2. Je souhaite(*)
    Entrée non valide
  3. Civilité(*)

    Entrée invalide
  4. Nom(*)
    Entrez votre nom, svp
  5. Prénom(*)
    Entrez votre prénom, svp
  6. Date de Naissance(*)
    Entrée invalide
  7. Age(*)
    Entrez l'age, svp
  8. E-mail(*)
    adresse email invalide.
  9. Téléphone(*)
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  10. Téléphone Contact d'urgence(*)
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  11. Adresse(*)
    Entrée invalide
  12. Ville(*)
    Entrée invalide
  13. Code Postal(*)
    Entrée invalide
  1. ▶ Veuillez choisir le stage de votre choix
  2. Période(*)





    Entrée invalide
  3. Niveau Roller(*)
    Indiquez votre niveau
  4. Niveau Roller Dance
    Entrée non valide
  5. choix du stage(*)



  6. Total
    Entrée non valide
  7. ▶ Validation d'inscription au stage
  8. Il est possible d'emprunter des rollers et des protections (coudes, genoux et poignets) auprès de l'association. Le casque n'est pas obligatoire.
  9. Je désire emprunter des rollers in line(*)

    Entrée invalide
  10. Pointure
    Entrez votre pointure, svp
  11. Je désire emprunter des Protections(*)

    Entrée invalide
  12. Taille (XXS,XS,S,M,L,XL)
    Entrez votre taille, svp
  13. Règlement(*)
    Validez.
  14. Assurance(*)
    Validez
  15. Concernant les photos et vidéos, nous détaillons de façon explicite tous les tenants et aboutissants sur la page "Photos, vidéos et autorisation à l'image", afin que vous puissiez répondre en toute connaissance de cause à la question de l'autorisation à l'image.
  16. Autorisation (Image) (*)

    Merci de préciser
  17. Entrée non valide