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RSI - Formulaire d'Adhésion au Déplacement Urbain
  1. Tous les champs indiqués d'un * doivent être complétés.
  2. Je souhaite*
    Entrée invalide
    à l’association loi 1901 RSI, Roller Squad Institut et m'engage à respecter "Les Statuts" ainsi que les "modalités pratiques" de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance :
  3. Civilité*

    Entrée invalide
  4. Nom*
    Entrez votre nom, svp
  5. Prénom*
    Entrez votre prénom, svp
  6. Date de Naissance*
    Entrée invalide
  7. E-mail*
    adresse email invalide.
  8. Téléphone*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  9. Téléphone Contact d'urgence*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  10. Adresse*
    Entrée invalide
  11. Code Postal*
    Entrée invalide
  12. Ville*
    Entrée invalide
  1. Veuillez choisir le type de forfait d'adhésion souhaité
  2. Adhésion ou Ré-adhésion ?*
    Entrée invalide
  3. Tranche d'âge*
    Svp, indiquez votre tranche d'age
  4. Je roule en*
    Indiquez quel type de roller
  5. Choix Adhésion*






    Entrée invalide
  6. N'oubliez pas que l'association peut prêter aux adhérents et futurs adhérents du matériel gratuitement pendant 3 mois afin que vous puissiez participer aux cours dans les meilleures conditions. Si vous désirez emprunter du matériel, vous pouvez vous référer au formulaire d'emprunt.
  7. Assurance*
    Entrée invalide
  8. Total
    Entrée non valide
  1. Validation de l'adhésion à RSI
  2. Je confirme mon adhésion et remets à l'association ou aux moniteurs :*
    Entrée invalide
    l'original de mon Certificat médical d'aptitude au roller, valable 3 ans (à compter de septembre 2016), et mon règlement, par courrier simple, dans la boite aux lettres ou sur place, lors d'un cours.
  3. Et pour une 1ère adhésion, j'ajoute :
    Entrée invalide
    1 photocopie de l'attestation d'assuré(e) social ou carte vitale. - 1 photo d'identité ou une photo
  4. Je confirme l'assurance*
    Entrée invalide
    Je déclare avoir pris connaissance du tableau des "garanties des conditions générales du contrat d’assurance" de roller squad institut n° 10160057R MACIF Ile De France que j’accepte sans réserve et déclare y vouloir adhérer. Je certifie sur l'honneur être apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association.
  5. Autorisation (Image) *

    Merci de préciser
    que l'association RSI utilise mon image filmée ou photographiée dans le cadre : - de manifestations RSI et d'utilisation pour le site internet RSI dont l'adresse est www.rsi.asso.fr et ce pour une durée illimitée.
  6. Vous pouvez dès à présent joindre vos documents
  7. Votre certificat médical
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  8. Votre carte vitale
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  9. Votre photo
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
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