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RSI - Formulaire d'Adhésion aux spécialités
  1. Tous les champs indiqués d'un * doivent être complétés.
  2. Je soussigné(e) (nom et prénom des parents ou tuteurs ou personne majeure)*
    Merci de préciser
  3. souhaite*

    Entrée invalide
    à l’association loi 1901 RSI, Roller Squad Institut et m'engage à respecter "Les Statuts" ainsi que toutes les "modalités pratiques" de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance :
  4. Civilité*


    Entrée invalide
  5. Nom*
    Entrez votre nom, svp
  6. Prénom*
    Entrez votre prénom, svp
  7. Date de Naissance*
    Entrée invalide
  8. Lieu de Naissance
    Entrez lieu de naissance, svp
  9. E-mail*
    adresse email invalide.
  10. Téléphone*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  11. Téléphone Contact d'urgence*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  12. Adresse*
    Entrée invalide
  13. Ville*
    Entrée invalide
  14. Code Postal*
    Entrée invalide
  1. Veuillez choisir le type de forfait d'adhésion souhaité
  2. Adhésion ou Ré-adhésion ?*
    Entrée invalide
  3. Tranche d'âge*
    Svp, indiquez votre tranche d'age
  4. Niveau*
    Indiquez votre niveau
  5. Je roule en*
    Indiquez quel type de roller
  6. Choix Adhésion*

    Entrée invalide
  7. Spécialités Enfants et Adultes

















  8. N'oubliez pas que l'association peut prêter aux adhérents et futurs adhérents du matériel gratuitement pendant 3 mois afin que vous puissiez participer aux cours dans les meilleures conditions. Si vous désirez emprunter du matériel, vous pouvez vous référer au formulaire d'emprunt.
  9. Assurance*
    Entrée invalide
  10. Total
    Entrée non valide
  1. Validation de l'adhésion à RSI
  2. Je confirme l'adhésion *
    Entrée invalide
    Les pièces obligatoires au dossier d'adhésion pour qu'il soit pris en compte : - 1 Certificat médical : d'aptitude au roller daté de septembre pour les Babyschool, P'tits Loups et P'tits Randonneurs. Pour les autres spécialités Enfants/Adultes 1 certificat médical d'aptitude au roller accrobatique ou au Roller Hockey en compétition daté de septembre . Et pour toutes les premières adhésions ajouter : 1 photocopie de l'attestation d'assuré(e) social ou carte vitale. - 1 photo d'identité ou une photo à envoyer par mail à : adherents.rsi@gmail.com
  3. Je confirme l'assurance*
    Entrée invalide
    Je déclare avoir pris connaissance du tableau des "garanties des conditions générales du contrat d’assurance" de roller squad institut n° 10160057R MACIF Ile De France que j’accepte sans réserve et déclare y vouloir adhérer. Je certifie sur l'honneur être apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association.
  4. Je soussigné(e) (nom et prénom des parents ou tuteurs)
    Merci de préciser
    agissant en qualité de Père/Mère/Tuteur certifie que mon enfant est apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association. J'autorise les responsables de l'association RSI, dont fait partie l'enfant précité(e), à prendre toute mesure d'urgence, en cas d'accident et sur avis médical, y compris l'hospitalisation éventuelle.
  5. Trajet Enfants

    Merci de préciser
    mon enfant à rentrer par ses propres moyens après les activités d'RSI.
  6. Autorisation (Image) *

    Merci de préciser
    que l'association RSI utilise mon image filmée ou photographiée dans le cadre : - de manifestations RSI et d'utilisation pour le site internet RSI dont l'adresse est www.rsi.asso.fr et ce pour une durée illimitée.
  7. Vous pouvez dès à présent joindre vos documents
  8. Votre certificat médical
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
    > Daté de septembre 2016
  9. Votre carte vitale
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  10. Votre photo
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
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