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RSI - Formulaire d'inscription à un stage
  1. Tous les champs indiqués d'un * doivent être complétés.
  2. Je soussigné(e) (nom et prénom)
    Merci de préciser
  3. souhaite

    Entrée non valide
  4. Civilité*


    Entrée invalide
  5. Nom*
    Entrez votre nom, svp
  6. Prénom*
    Entrez votre prénom, svp
  7. Date de Naissance*
    Entrée invalide
  8. Age*
    Entrez l'age, svp
  9. E-mail*
    adresse email invalide.
  10. Téléphone*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  11. Téléphone Contact d'urgence*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  12. Adresse*
    Entrée invalide
  13. Ville*
    Entrée invalide
  14. Code Postal*
    Entrée invalide
  1. Veuillez choisir le stage de votre choix
  2. Période*





    Entrée invalide
  3. Choix semaine de stage*

    Entrée invalide
  4. Niveau*
    Indiquez votre niveau
  5. choix du stage*





  6. Validation d'inscription au stage
  7. Je soussigné(e) (nom et prénom des parents ou tuteurs)
    Merci de préciser
    agissant en qualité de Père/Mère/Tuteur certifie que mon enfant est apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association. J'adhère à l’association loi 1901 RSI, Roller Squad Institut, m'engage à respecter "Les Statuts" ainsi que les "modalités pratiques" de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance et j'autorise les responsables de l'association RSI, dont fait partie l'enfant précité(e), à prendre toute mesure d'urgence, en cas d'accident et sur avis médical, y compris l'hospitalisation éventuelle.
  8. Trajet Enfants

    Merci de préciser
    mon enfant à rentrer par ses propres moyens après les activités d'RSI.
  9. Il est possible d'emprunter des rollers et des protections (coudes, genoux et poignets) auprès de l'association. Le casque est obligatoire, mais il est fourni par vos soins, sachant que le casque de vélo convient parfaitement à l'activité.
  10. Je désire emprunter des rollers in line*

    Entrée invalide
  11. Pointure
    Entrez votre pointure, svp
  12. Je désire emprunter des Protections*

    Entrée invalide
  13. Taille (XXS,XS,S,M,L,XL)
    Entrez votre taille, svp
  14. Acompte*

    Merci de préciser
  15. Autorisation (Image) *

    Merci de préciser
    que l'association RSI utilise mon image filmée ou photographiée dans le cadre : - de manifestations RSI et d'utilisation pour le site internet RSI dont l'adresse est www.rsi.asso.fr et ce pour une durée illimitée.
  16. Anti-Spam*
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    RafraichirCode Invalide
    Merci de recopier les 4 chiffres
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