AE Featured Slider

Pas d'événements en vedette

Rejoignez-nous / Facebook

Page 1 sur 3

RSI - Formulaire d'Adhésion Trot Freestyle
  1. Tous les champs indiqués d'un * doivent être complétés.
  2. Je souhaite*

    Entrée invalide
    à l’association loi 1901 RSI, Roller Squad Institut et m'engage à respecter "Les Statuts" ainsi que toutes les "modalités pratiques" de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance :
  3. Civilité*


    Entrée invalide
  4. Nom*
    Entrez votre nom, svp
  5. Prénom*
    Entrez votre prénom, svp
  6. Date de Naissance*
    Entrée invalide
  7. Lieu de Naissance
    Entrez lieu de naissance, svp
  8. E-mail*
    adresse email invalide.
  9. Téléphone*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  10. Téléphone Contact d'urgence*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  11. Adresse*
    Entrée invalide
  12. Ville*
    Entrée invalide
  13. Code Postal*
    Entrée invalide
  1. Veuillez choisir le type de forfait d'adhésion souhaité
  2. Adhésion ou Ré-adhésion ?*
    Entrée invalide
  3. Tranche d'âge*
    Svp, indiquez votre tranche d'age
  4. Niveau*
    Indiquez votre niveau
  5. Choix Adhésion*

    Entrée invalide
  6. Spécialités Enfants et Adultes

  7. N'oubliez pas que l'association peut prêter aux adhérents et futurs adhérents du matériel de protections gratuitement (sauf le casque pour éviter les problèmes de poux) pendant 3 mois,afin que vous puissiez participer aux cours dans les meilleures conditions. Si vous désirez emprunter du matériel, vous pouvez vous référer au formulaire d'emprunt.
  8. Total
    Entrée non valide
  1. Validation de l'adhésion à RSI
  2. Je confirme l'adhésion *
    Entrée invalide
    Les pièces obligatoires au dossier d'adhésion pour qu'il soit pris en compte : - 1 Certificat médical : d'aptitude a la Trottinette accrobatique/Freestyle en compétition daté de septembre. Et pour toutes les premières adhésions ajouter : 1 photocopie de l'attestation d'assuré(e) social ou carte vitale. - 1 photo d'identité ou une photo à envoyer par mail à : adherents.rsi@gmail.com
  3. Je confirme la licence*
    Entrée invalide
    Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire d'RSI des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles en  cliquant ici  , ainsi que sur le site www.ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rolskanet). Je déclare adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 101 625 000. Je certifie sur l'honneur être apte à la pratique de la trottinette et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association.
  4. Je soussigné(e) (nom et prénom des parents ou tuteurs)
    Merci de préciser
    agissant en qualité de Père/Mère/Tuteur certifie que mon enfant est apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association. J'autorise les responsables de l'association RSI, dont fait partie l'enfant précité(e), à prendre toute mesure d'urgence, en cas d'accident et sur avis médical, y compris l'hospitalisation éventuelle.
  5. Trajet Enfants

    Merci de préciser
    mon enfant à rentrer par ses propres moyens après les activités d'RSI.
  6. Autorisation (Image) *

    Merci de préciser
    que l'association RSI utilise mon image filmée ou photographiée dans le cadre : - de manifestations RSI et d'utilisation pour le site internet RSI dont l'adresse est www.rsi.asso.fr et ce pour une durée illimitée.
  7. Vous pouvez dès à présent joindre vos documents
  8. Votre certificat médical
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
    > Daté de septembre 2016
  9. Votre carte vitale
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  10. Votre photo
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  11. Anti-Spam*
    Anti-Spam
    RafraichirCode Invalide
    Merci de recopier les 4 chiffres
  12. Valider