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RSI - Formulaire d'inscription à l'Equipe Féminine de Roller Hockey de Paris
  1. Tous les champs indiqués d'un * doivent être complétés.
  2. Je souhaite*
    Entrée invalide
    à l’association loi 1901 RSI, Roller Squad Institut et m'engage à respecter "Les Statuts" ainsi que toutes les "modalités pratiques" de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance :
  3. Civilité*

    Entrée invalide
  4. Nom*
    Entrez votre nom, svp
  5. Prénom*
    Entrez votre prénom, svp
  6. Date de Naissance*
    Entrée invalide
  7. Lieu de Naissance
    Entrez lieu de naissance, svp
  8. E-mail*
    adresse email invalide.
  9. Téléphone*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  10. Téléphone Contact d'urgence*
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  11. Adresse*
    Entrée invalide
  12. Ville*
    Entrée invalide
  13. Code Postal*
    Entrée invalide
  14. Veuillez choisir le type de forfait d'adhésion souhaité
  15. Adhésion ou Ré-adhésion ?*
    Entrée invalide
  16. Tranche d'âge*
    Svp, indiquez votre tranche d'age
  17. Niveau*
    Indiquez votre niveau
  18. Equipe Féminine Roller Hockey de Paris


  19. Total
    Entrée non valide
  20. Validation de l'adhésion à RSI
  21. Je confirme l'adhésion *
    Entrée invalide
    Les pièces obligatoires au dossier d'adhésion pour qu'il soit pris en compte : - 1 Certificat médical : d'aptitude au Roller Hockey en compétition daté de septembre . Et pour toutes les premières adhésions ajouter : 1 photocopie de l'attestation d'assuré(e) social ou carte vitale. - 1 photo d'identité ou une photo à envoyer par mail à : adherents.rsi@gmail.com
  22. Je confirme la licence*
    Entrée invalide
    Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire d'RSI des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles en  cliquant ici  , ainsi que sur le site www.ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rolskanet). Je déclare adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 101 625 000.
  23. Autorisation (Image) *

    Merci de préciser
    que l'association RSI utilise mon image filmée ou photographiée dans le cadre : - de manifestations RSI et d'utilisation pour le site internet RSI dont l'adresse est www.rsi.asso.fr et ce pour une durée illimitée.
  24. Vous pouvez dès à présent joindre vos documents
  25. Votre certificat médical
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
    > Daté de septembre 2016
  26. Votre carte vitale
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  27. Votre photo
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  28. Anti-Spam*
    Anti-Spam
    RafraichirCode Invalide
    Merci de recopier les 4 chiffres
  29. Valider