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Formulaire d'Adhésion au Roller Urbain
  1. Tous les champs indiqués d'un (*) doivent être complétés. Les textes en couleur sont des liens cliquables.
  2. Je souhaite(*)
    Entrée invalide
    à l’association loi 1901 RSI, Roller Squad Institut et m'engage à respecter "Les Statuts" ainsi que les "modalités pratiques" de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance :
  3. Civilité(*)

    Entrée invalide
  4. Nom(*)
    Entrez votre nom, svp
  5. Prénom(*)
    Entrez votre prénom, svp
  6. Date de Naissance(*)
    Entrée invalide
  7. E-mail(*)
    adresse email invalide.
  8. Téléphone(*)
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  9. Téléphone Contact d'urgence(*)
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  10. Adresse(*)
    Entrée invalide
  11. Code Postal(*)
    Entrée invalide
  12. Ville(*)
    Entrée invalide
  1. Veuillez choisir le type de forfait d'adhésion souhaité
  2. Adhésion ou Ré-adhésion ?(*)
    Entrée invalide
  3. Tranche d'âge(*)
    Svp, indiquez votre tranche d'age
  4. Je roule en(*)
    Indiquez quel type de roller
  5. Choix Adhésion(*)





    Entrée invalide
  6. idee ampouleN'oubliez pas que l'association peut prêter aux adhérents et futurs adhérents du matériel gratuitement pendant 3 mois afin que vous puissiez participer aux cours dans les meilleures conditions. Si vous désirez emprunter du matériel, référez-vous au formulaire d'emprunt.
  7. Assurance(*)
    Entrée invalide
  8. Total
    Entrée non valide
  1. Validation de l'adhésion à RSI
  2. Je confirme mon adhésion et remets à l'association ou aux moniteurs :(*)
    Entrée invalide
    l'original de mon certificat médical d'aptitude au roller (valable 3 ans) et mon règlement, par courrier simple, dans la boite aux lettres ou sur place, lors d'un cours.
  3. Et pour une 1ère adhésion, j'ajoute :(*)
    Entrée invalide
    1 photo d'identité ou une photo
  4. Je confirme l'assurance(*)
    Entrée invalide
    Je déclare avoir pris connaissance du tableau des "garanties des conditions générales du contrat d’assurance" de roller squad institut n° 10160057R MACIF Ile De France que j’accepte sans réserve et déclare y vouloir adhérer. Je certifie sur l'honneur être apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association.
  5. Concernant les photos et vidéos
    Nous détaillons de façon explicite tous les tenants et aboutissants sur la page "Photos, vidéos et autorisation à l'image", afin que vous puissiez répondre en toute connaissance de cause à la question de l'autorisation à l'image.
  6. Autorisation (Image) (*)

    Merci de préciser
  7. Vous pouvez dès à présent joindre vos documents.
  8. Votre certificat médical
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  9. Votre photo
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  10. Commentaires
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  11. Entrée non valide