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Formulaire d'Adhésion à l'Association RSI
  1. Tous les champs indiqués d'un (*) doivent être complétés.
  2. Je souhaite(*)

    Entrée invalide
    à l’association loi 1901 RSI, Roller Squad Institut et m'engage à respecter les statuts ainsi que toutes les modalités pratiques de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance :
  3. Civilité(*)



    Entrée invalide
  4. Nom(*)
    Entrez votre nom, svp
  5. Prénom(*)
    Entrez votre prénom, svp
  6. Date de Naissance(*)
    Entrée invalide
  7. E-mail(*)
    adresse email invalide.
  8. Téléphone(*)
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
  9. Téléphone Contact d'urgence(*)
    Téléphone invalide : exemple : 0600112233
    Veuillez indiquer le numéro à contacter en cas d'urgence.
  10. Adresse(*)
    Entrée invalide
  11. Ville(*)
    Entrée invalide
  12. Code Postal(*)
    Entrée invalide
  1. Veuillez choisir le type de forfait d'adhésion souhaité
  2. Adhésion ou Ré-adhésion ?(*)
    Entrée invalide
  3. Tranche d'âge(*)
    Svp, indiquez votre tranche d'age
  4. Choix Adhésion(*)









    Entrée invalide
  5. Spécialités Enfants et Adultes





















  6. Assurance(*)
    Entrée invalide
  7. Demande de Ride Pass Annuel
    Entrée invalide
  8. Total
    Entrée non valide
  1. Validation de l'adhésion à RSI
  2. Je confirme l'adhésion (*)
    Entrée invalide
    Les pièces obligatoires au dossier d'adhésion pour qu'il soit pris en compte : - 1 Certificat médical : d'aptitude au roller pour les Cours de Deplacement Urbain Adultes datant de moins de 3 mois & pour les Babyschool, P'tits Loups et P'tits Randonneurs datant de septembre. Pour les autres spécialités Enfants/Adultes 1 certificat médical d'aptitude au roller accrobatique ou au Roller Hockey en compétition daté de septembre. Et pour toutes les premières adhésions ajouter : 1 photocopie de l'attestation d'assuré(e) social ou carte vitale. - 1 photo d'identité ou une photo à envoyer par mail à : adherents.rsi@gmail.com
  3. Je confirme l'assurance(*)
    Entrée invalide
    Je déclare avoir pris connaissance du tableau des garanties des conditions générales du contrat d’assurance de roller squad institut n° 10160057R MACIF Ile De France que j’accepte sans réserve et déclare y vouloir adhérer. Je certifie sur l'honneur être apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association.
  4. Je soussigné(e) (nom et prénom des parents ou tuteurs)
    Merci de préciser
    agissant en qualité de Père/Mère/Tuteur certifie que mon enfant est apte à la pratique du roller et ne présente aucune contre indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association. J'autorise les responsables de l'association RSI, dont fait partie l'enfant précité(e), à prendre toute mesure d'urgence, en cas d'accident et sur avis médical, y compris l'hospitalisation éventuelle.
  5. Trajet Enfants

    Merci de préciser
    mon enfant à rentrer par ses propres moyens après les activités d'RSI.
  6. Autorisation (Image) (*)

    Merci de préciser
    que l'association RSI utilise mon image filmée ou photographiée dans le cadre : - de manifestations RSI et d'utilisation pour le site internet RSI dont l'adresse est www.rsi.asso.fr et ce pour une durée illimitée.
  7. Vous pouvez dès à présent joindre vos documents
  8. Votre certificat médical
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  9. Votre carte vitale
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  10. Votre photo
    Fichier Invalide : 5 Mo max, pdf ou jpg
  11. Anti-Spam(*)
    Anti-Spam
    RafraichirCode Invalide
    Merci de recopier les 4 chiffres
  12. Valider